Perguntas Frequêntes

DÚVIDAS FREQUENTES

 

► Gostaria de saber se o retorno da consulta é contado a partir da data da mesma ou do dia posterior a qual ela foi realizada?

R: A Resolução CFM n° 1.958 de 15 de Dezembro de 2010, estabelece as diretrizes para o retorno de consulta médica.

 

► Onde posso encontrar a tabela TUSS -Tabela Unificada Saúde Suplementar)?

R: A operadora de serviços de saúde deverá enviar a TUSS com o DEPARA a toda rede credenciada, é possível também baixar a tabela no site da Agência nacional de Saúde Suplementar. http://www.ans.gov.br/.

 

► Gostaria de saber qual o critério utilizado para renovar tabelas de taxas e diárias junto às operadoras de planos de saúde. Minha tabela está defasada, e estamos com dificuldade para reajustar.

R: Informamos que a negociação é livre, e não há índice pré-determinado. O reajuste poderá ser baseado na planilha de custos de cada entidade prestadora de serviços, e negociado junto às operadoras.

 

► Até onde está correto, o médico auditor interferir na prescrição do médico assistente? Depois de administrado o material e medicamento de acordo com o diagnóstico e prescrição médica, o auditor pode glosar os mesmos? Existe algum embasamento legal para usarmos em nossos recursos de glosas, ou então, para que possamos discutir com o convênio no ato da glosa?

R: Inicialmente somente o médico devidamente registrado no conselho profissional, preferencialmente com formação especializada na área médica em desacordo, possui conhecimentos para melhor análise dos fatos, indicando a melhor resolução dos problemas técnicos referentes a divergências. Em face de uma conduta médica adotada perante o diagnóstico, ou hipótese diagnóstica, do seu paciente.

Assim sendo, sugerimos que a comissão de auditoria médica e enfermagem interna da sua entidade, discutam diretamente com os auditores da operadora de planos de saúde as divergências nas contas/faturas da sua entidade, e apresentem a resolutividade percentual dos atendimentos, além da qualidade e zelo do serviço prestado aos usuários da mesma, e não apenas a obrigação constante nas cláusulas de um contrato.

Nas ocasiões em que tais atividades gerarem conflitos entre colegas médicos e até com outros profissionais da área da saúde, sugerimos uma leitura atenta à resolução nº. 1614 do CFM e ao Código de Ética Médica destacando alguns artigos 8º, 19, 21, 42, 57, 76, 81, 85, 118 e 121. Entendemos que a auditoria não pode visar apenas os aspectos quantitativos e contábeis é preciso priorizar a qualidade na avaliação do serviço prestado.

 

► As operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer todos os procedimentos existentes no Rol de Procedimentos da ANS aos seus usuários. Os prestadores de serviços de saúde são obrigados a realizá-los, mesmo que o valor pago pelas operadoras não cubra o custo, ou temos a opção de fazê-lo apenas se houver negociação destes valores?

R: Em resposta ao seu questionamento, esclarecemos que Rol de Procedimentos são os serviços médico/hospitalares mínimos que as operadoras devem dar cobertura aos seus usuários/beneficiários contratados (pessoas físicas e jurídicas) a partir de 01 / 01/ 99, e a todos que procederam à adaptação dos planos antigos aos novos, conforme a Lei 9656/98.

Quanto aos prestadores de serviços, cabe negociar exaustivamente com as operadoras os valores de  remuneração, para reverter e minimizar a situação. Cabe também analisar o teor das cláusulas contratuais entre as partes, e se for o caso readequá-las a realidade, relacionando todos os exames que constarão deste aditivo contratual a partir de uma determinada data.

 

► Precisamos das tabelas com os valores dos procedimentos na área de diagnóstico por imagem e radiologia.  

R: O Sindhosp não possui tabelas de referência para pagamentos.

Recomendamos a utilização da última edição da CBHPM (consultar última atualização na Associação Médica Brasileira), bem como, o valor do filme pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

 

► Gostaria de saber se existe pela ANS a obrigatoriedade das operadoras enviarem aos prestadores o demonstrativo de glosa ou de pagamento onde deverão informar o valor glosado e o motivo da glosa. Caso a resposta seja sim, gostaria de saber onde encontrar essa informação.

 R: As operadoras de planos privados devem obrigatoriamente disponibilizar os demonstrativos de retorno aos prestadores de serviços conforme Resolução Normativa 153 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

 

► Onde posso encontrar os índices de reajustes autorizados pela ANS às operadoras de Planos de Saúde?

Os índices de reajustes às operadoras estão disponíveis no site http://www.sindhosp.com.br/.

 

► A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS aceita reclamações de prestadores de serviços de saúde?

A ANS possui canal de comunicação através do site http://www.ans.gov.br/, disque ANS 08007019656, e recebe correspondências ao endereço Avenida Augusto Severo, 84 - Glória - Rio de Janeiro/RJ CEP 20021-040.